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Essstörungen
Chronische (infektiöse) Erkrankungen
Mentale Gesundheitsprobleme
Geben Sie detaillierte Informationen, falls Sie unter eine der o.a. Krankheiten leiden.
Wurden Sie in den letzten 12 Monaten ins Krankenhaus eingeliefert, operiert oder medizinisch versorgt?
Ja
Nein
Haben Sie Implantate oder Metallgegenstände in Ihrem Körper?
Ja
Nein
Haben Sie Schwierigkeiten mit Heilung oder Narben?
Ja
Nein
Haben Sie Allergien gegen Lebensmittel, Medikamente usw.?
Ja
Nein
Listen Sie alle Medikamente auf, die Sie derzeit einnehmen, einschließlich der jeweiligen Dosierung.
Listen Sie alle Vitamine oder Nahrungsergänzungmittel auf, die Sie derzeit einnehmen.
Haben Sie jemals einen MAO-Hemmer (Antidepressiva) eingenommen, wie z.B. Nardil, Marplan oder Parnate?
Ja
Nein
Haben Sie jemals ein Antikoagulans (Blutgerinnungshemmende Medikamente) wie Coumadin, Heparin oder ein tägliches Aspirin eingenommen?
Ja
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